DEEL 2

1.5.6. Diagnose

Manken aan de achterhand is niet altijd te wijten aan CHD en het is daarom heel belangrijk een volledig orthopedisch en neurologisch onderzoek te

doen om andere aandoeningen ter hoogte van de achterhand uit te sluiten. Een volledig orthopedisch onderzoek gebeurt als volgt: observatie van de patiënt

in rust, stap en draf en eventueel na zware inspanning. Subtiel manken wordt soms beter zichtbaar na inspanning. Nadien worden de voor en achterbenen

en de wervelkolom gepalpeerd om pijnlijke zones op te sporen (Fry et al., 1992).

 1.5.6.1. Observatie in rust

Soms probeert de hond zijn aangetaste kant te ontlasten of indien beide heupen aangetast zijn zal de hond de neiging hebben om te gaan zitten of liggen.

Soms kunnen we spieratrofie, zwelling  of misvormingen zien (Fry et al., 1992).

1.5.6.2. Observatie in beweging

In beweging kan er een abnormale gang vastgesteld worden. Aangezien de aandoening in 93 % van de gevallen bilateraal is zal een abnormale gang geen

gevoelige parameter zijn voor CHD en zeker niet in een vroeg stadium. “Bunny hopping” of de achterbenen samen naar voor plaatsen tijdens het lopen wordt

 frequent gezien bij aangetaste honden maar ook niet in alle gevallen. Als de hond mankt, lijkt het of één been meer aangetast is.

Dit maskeert de klinische symptomen van de andere kant (Fry et al., 1992).

1.5.6.3. Palpatie

Niet specifieke testen

· Range of motion

 Een specifieke techniek voor de diagnose van heupaandoeningen is de beweeglijkheid of “range of motion” van het coxofemorale gewricht.

Bij honden onder anesthesie is dit normaal 110 graden. De rang of motion kan verminderen tot 45 graden bij degeneratieve botaandoeningen en kapselfibrose.

De dierenarts kan gemakkelijk de verminderde beweeglijkheid vaststellen (Fry et al., 1992).

· Geforceerde extensie

 Een andere techniek voor de diagnose van heupdysplasie is de geforceerde extensie van de heupgewrichten.

Bij normale honden is een complete strekking van de heupen gemakkelijk terwijl aangetaste honden zich ongemakkelijk voelen en snel het aangetaste

been weer in flexie willen brengen. In sommige gevallen zullen de dysplastische honden janken of agressief reageren als respons op pijn (Fry et al., 1992).

 Het uitoefenen van druk uit te oefenen dorsaal op het bekken bij een staande patiënt kan helpen bij de detectie van pijn ter hoogte van de heupgewrichten.

 Klinisch aangetaste honden willen een zittende houding aannemen of verzetten zich tegen de uitgeoefende druk. Normale honden aanvaarden de druk

 in de meeste gevallen en blijven staan (Fry et al., 1992).

Specifieke testen

· De Ortolani test

Het doel van de Ortolani test is om door middel van palpatie de laxiteit van het coxofemorale gewricht vast te stellen. Ortolani beschreef deze techniek voor

het eerst in 1930 bij pasgeboren baby’s. Het werd beschreven in de veterinaire literatuur vanaf 1985 (Fry et al., 1992).

In de meeste gevallen is volledige anesthesie noodzakelijk om de test nauwkeurig te kunnen uitvoeren. Twee methoden om te positioneren zijn mogelijk:

 in lateraal of dorsaal liggende houding. Bij het dier in laterale houding plaatst men het achterbeen loodrecht op de wervelkolom en plooit men de knie 90°.

 Bij dorsale houding is er vaak assistentie nodig om het dier stabiel te houden. Nu wordt er druk uitgeoefend  langs de femur naar het heupgewricht.

 Dit zal een subluxatie veroorzaken bij honden met een coxofemorale laxiteit. Terwijl men de knie stevig vasthoudt wordt er een abductie uitgevoerd van het been.

 Bij honden met gewrichtslaxiteit wordt een klik gevoeld en in sommige gevallen gehoord. Dit fenomeen noemt men een positieve Ortolani test.

Deze klik ontstaat doordat de gesubluxeerde femurkop plots terug in zijn normale positie in het acetabulum komt. Crepitatie kan aanwezig zijn tijdens het

uitvoeren van deze test en wijst meestal op beschadigingen van het kraakbeenoppervlak en degeneratieve veranderingen in het gewricht.

Soms is de Ortolani test negatief bij honden met heupdysplasie. Dit zien we bij kapselfibrose waardoor de instabiliteit verdwenen is en de femurkop niet

gesubluxeerd wordt tijdens het uitvoeren van de test. Soms is er ook een complete luxatie van de femurkop waarbij er geen reductie kan optreden.

Hierdoor kunnen we geen klik voelen of horen. Een andere oorzaak kan een slechte techniek zijn door bijvoorbeeld te weinig kracht uit te oefenen bij het

subluxeren van de femurkop. Ook een slechte anesthesie kan bijdragen tot een vals negatieve Ortolanitest. Dit zien we dan bij een onvoldoende  diepe

 anesthesie of een slechte keuze van anesthesie (Fry et al., 1992). Bij zeer erge beschadigingen van de dorsale acetabulaire rand zullen we ook geen klik voelen.

 De resultaten van deze test moeten met andere woorden steeds gecorreleerd worden met de klinische symptomen (van Bree et al.,  2003).

Fig. 11. De Ortolani test uitgevoerd in een dorsale ligging (uit Fries et al., 1995)

· De Barlow test

Dit is ook een methode om gewrichtsinstabiliteit aan te tonen. De methode is eigenlijk het eerste gedeelte van de Ortolani test. Men oefent een axiale druk

uit langs de femur op het coxofemorale gewricht om een subluxatie uit te lokken. Vals positieve resultaten worden gezien bij pups die lossere gewrichten

 hebben dan volwassen honden. De meeste auteurs raden toch aan om de complete Ortolani test uit te voeren. Hierdoor zal de nauwkeurigheid toenemen

 (Fry et al., 1992).

· De Barden test

Een derde methode voor het detecteren van gewrichtsinstabiliteit is de Barden test. Zoals voor de Ortolani test is ook hier anesthesie van het dier vereist.

De patiënt wordt in zijligging gebracht en de dierenarts staat aan de achterhand van het dier. De duim of de wijsvinger wordt ter hoogte

van de trochanter major geplaatst terwijl de andere hand de dij vastneemt. De dij wordt lateraal verplaatst zonder abductie uit te lokken (Fry et al., 1992).

Men tracht in feite de femur naar boven op te tillen waardoor men de femurkop uit het acetabulum probeert te lichten.

Hierdoor kan men de graad van laxiteit inschatten. Indien men de femur meer dan een 0.5 cm naar boven kan tillen spreekt men van een positieve Barden test.

Ook hier moet men er rekening mee houden dat bij pups de gewrichten losser zijn dan bij volwassen honden.

De uitslag van deze test moet dan ook gecorreleerd worden met de klinische bevindingen (van Bree et al., 2003).

Fig. 12. De Barden test uitgevoerd bij een patiënt in laterale ligging (uit Fries et al., 1995)

1.5.6.4. Radiografische diagnose

· Ligging

De eerste methode is de standaard ventrodorsale opname. Dit is de klassieke opname bij mankproblemen (Henry, 1992).

Deze methode wordt ook gebruikt door het OFA en het FCI (Fédération cynologique international). De hond wordt op de rug gelegd en de

achterbenen worden naar achter getrokken zodat de knieën en de tarsi gestrekt zijn. De benen worden dan geadduceerd totdat de femuren parallel ten

opzichte van elkaar komen te liggen. Hierna worden de femuren naar binnen gedraaid zodat de patella’s naar dorsaal gericht zijn.

 De naar achter gestrekte achterbenen worden ook naar de tafel toe gedrukt totdat er een zekere spierspanning bereikt wordt en de femuren evenwijdig

met de tafel zijn (Henry, 1992).

Fig. 13. De standaardligging (OFA) voor de evaluatie van de heupen (uit Welch et al., 2002b)

De hond moet perfect symmetrisch liggen en het volledige bekken samen met de femuren en de patella’s moeten aanwezig zijn op de foto om een correcte

beoordeling mogelijk te maken (Henry, 1992).

Fig. 14. Een perfect symmetrische ventrodorsale opname (uit Henry, 1992)

· Anesthesie

Een algemene anesthesie of een sedatie wordt aangeraden omdat de positionering gemakkelijker gaat en er minder bewegingsfouten optreden.

Er is geen enkel bewijs dat anesthesie een negatief effect heeft op de evaluatie van de heupgewrichten (Henry, 1992).

Zonder anesthesie kan een slechte heup soms zelfs beter lijken.

· De interpretatie van de radiografische opname

1 : craniolaterale acetabulum rand

2 : craniale acetabulum rand

3 : femurkop

4 : fovea capitis

5 : acetabulum

6 : caudale acetabulaire rand

7 : dorsale acetabulaire rand

8 : junctie femurkop en nek

9 : fossa trochanterica

Fig. 15. Overzicht anatomie heupgewricht (uit Anonymous, 2005b)

De interpretatie van de ventrodorsale opname is gebaseerd op subluxatie en eventuele secundaire veranderingen ter hoogte van de heupen.

à Subluxatie

De subluxatie is een van de eerste radiografische tekenen van heupdysplasie en kunnen we herkennen aan de incongruentie van het gewricht

en het wijder worden van de gewrichtinterlinie. (Henry, 1992) De femurkop wordt onvoldoende omvat door het acetabulum. (Henry, 1992)

Door middel van de hoek van Norberg kan men meten of er al dan niet subluxatie aanwezig is.

Deze methode zou minder geschikt zijn voor het meten van de laxiteit in vergelijking met de PennHIP methode (Pennsylvania Hip Improvement Program).

Bij deze laatste methode wordt er met een speciaal hiervoor ontworpen apparaat eerst een compressieopname en daarna een distractieopname gemaakt.

Aan de hand van deze twee opnamen, kan men een distractie index berekenen die een waarde aangeeft voor de laxiteit van het heupgewricht.

Voor het meten van de Norberg hoek worden eerst de centra van de beide femurkoppen opgezocht. Door middel van een lijn verbindt men beide punten.

 Dan wordt er een lijn getrokken van het centrum van de femurkop naar de craniodorsale acetabulumrand. De Norberg hoek kan gemeten worden.

Fig. 16. De Norberg hoek (uit Tomlinson et al., 2000)

Een hoek kleiner dan 105° is een indicatie voor subluxatie van de femurkop. Men moet wel opletten voor nieuwbeenvorming ter hoogt van de craniodorsale

 rand want dit kan aanleiding geven tot vals negatieve resultaten (Henry, 1992).

à Margo acetabularis cranialis

De margo acetabularis cranialis is het craniaal deel van het acetabulum. Normaal is dit een zeer goed en scherp omschreven concave dense lijn.

Deze lijn moet naar buiten toe als het ware de femurkop omgrijpen. Het verloop van deze lijn is niet altijd gelijk. Lateraal kan deze lijn bij heupdysplasie naar

voor toe wat afwijken wat samengaat met het afvlakken van het acetabulum. Dit noemt men “facetvorming”. (Verschooten, 1998)

à De gewrichtsinterlinie

 De margo acetabularis cranialis vormt met het voorste deel van de femurkop een gewrichtsinterlinie die van het meest laterale punt van het acetabulum zo

lang mogelijk gelijkmatig van breedte moet zijn in zijn verloop naar mediaal. Bij CHD zien we snel divergeren van deze gewrichtsinterlinie, zodat er een wig

 ontstaat (Verschooten, 1998).

à Margo acetabularis dorsalis

De margo acetabularis dorsalis kan men zien doorheen de femurkop en is een lijn die de dorsale rand van het bekken voorstelt.

Op deze rand kunnen bij CHD nieuwbeenvormingen voorkomen (Verschooten, 1998).

à De femurkop en femurhals

De femurkop heeft in de meeste rassen een mooie ronde vorm. Deze moet goed aansluiten met het acetabulum en mooi overgaan in de femurnek.

De kop van de femur moet voor 2/3 binnen de aflijning van de dorsale rand liggen. Bij heupdysplasie bevindt de femurkop zich onvoldoende diep

in het acetabulum. Zo kan er een subluxatie of zelfs een volledige luxatie van de femurkop voorkomen. Er kan een afplatting van de femurkop ontstaan en

nieuwbeenvorming optreden aan de rand van de kop. Deze nieuwbeenvormingen worden dan geprojecteerd op de hals van de femur en veroorzaken een

 kraag (Verschooten, 1998). Ook ter hoogte van de aanhechting van ligamenten en het gewrichtskapsel kan nieuwbeenvorming ontstaan (Henry, 1992).

Door de instabiliteit van het gewricht is er te veel spanning op de aanhechtingsplaats ter hoogte van de overgang femurkop naar hals. Men ziet dan een dense

 lijn of ook wel “Morgan line” genoemd. De femurhals kan verbreden en verkorten.

à Laterale rand acetabulum

De effectieve laterale rand van het acetabulum is het projectiepunt waar de margo acetabularis cranialis en dorsalis samenvallen.

Door dit punt wordt van uit het centrum van de femurkop een lijn getrokken om de meting van Norberg uit te voeren (Verschooten, 1998).

Er is veel onderzoek gedaan naar het vinden van een marker voor heupdysplasie bij jonge honden (Fries et al., 1995; Todhunter et al., 1999).

Fig. 17. Ventrodorsale radiografie van een 3 jaar oude dwergpoedel met erge  degeneratieve veranderingen ter hoogte van de heupgewrichten

(Dienst Medische Beeldvorming, Faculteit Diergeneeskunde, Gent, 2000).

1.5.7. Behandeling

Voor de behandeling van heupdysplasie bestaan er verschillende mogelijkheden. Men kan conservatief of chirurgisch behandelen of een combinatie van deze.

De keuze van behandeling wordt mede bepaald door de leeftijd, gewicht, en functie van de hond. Maar ook het al dan niet aanwezig zijn van osteoartrose en

de vorm van femurkop en acetabulum spelen een belangrijke rol. De voorkeur van de chirurg en de financiële kant van de operatie kunnen de keuze alsnog

beïnvloeden (Remedios et al., 1995).

1.5.7.1. Conservatieve behandeling.

Honden met gewrichtsinstabiliteit en minimale of geen radiografische kenmerken van osteoartrose zijn meestal jonge honden en komen zeker in aanmerking

voor een conservatieve behandeling (Remedios et al., 1995).

· Gecontroleerde beweging

De conservatieve behandeling bestaat uit beperken van beweging en reductie van het gewicht. Honden met CHD is het periarticulair weefsel verdikt en ontstoken

. Door veel beweging en oefening komt er te veel druk op deze weefsels. Dit leidt tot de vrijstelling van ontstekingsmediatoren wat gepaard kan gaan met pijn.

 Bij beperkte beweging zal de inflammatie minimaal zijn en treedt er ook geen pijn op. Te veel beweging zou ook leiden tot verder  mechanisch trauma van het

gewricht en zou het degeneratief proces bevorderen. Er wordt wel een beperkte beweging aangeraden om het ontwikkelen van de spieren te bevorderen en het

 cardiovasculaire systeem te onderhouden zonder gewrichtsontsteking, pijn of stijfheid te veroorzaken. Bewegingen ter hoogte van het gewricht zijn belangrijk

om de voeding van het kraakbeen te optimaliseren. Een niet gewichtsdragende activiteit zoals zwemmen heeft de meeste voordelen omdat er dan minimale stress

 op het gewricht komt en toch voldoende beweging aanwezig is (Johnston, 1992).

· Gewichtscontrole

Gewichtscontrole is van belang om de druk op het gewricht en de perifere weefsels te reduceren. Een onderzoek met pups wees uit dat obese pups meer

degeneratieve gewrichtsletsels hadden den de pups met een gelimiteerd dieet (Johnston, 1992; Kealy et al., 1992).

· NSAID’s

Niet steroïdale anti inflammatoire medicatie (NSAID’s) gaan ontsteking tegen en hebben een analgetische werking. Pijn bij heupdysplasie wordt veroorzaakt

 door synovitis,  microfracturen van het subchondrale been, osteofyt irritatie van periostale zenuwuiteinden, uitrekking van periarticulaire weke delen door

gewrichtseffusie of botdeformaties en spierspanningen (Johnston, 1992). NSAID’s werken door het inhiberen van cyclooxygenase (Johnston, 1992; Remedios

et al., 1995). Hierdoor krijgt men een vermindering van de prostaglandineproductie uit arachidonzuur. Prostaglandines dragen bij tot het ontstekingsproces

 en de pijngewaarwording. Dus NSAID’s verminderen de ontsteking en de pijn (Johnston, 1992). NSAID’s beïnvloeden ook chemotaxis van polymorfonucleaire

 cellen en stabiliseren lysosomale membranen door het verhogen van cyclisch AMP. Hierdoor zullen er minder enzymes vrijkomen die ontsteking veroorzaken.

Een nadeel van deze stoffen is dat ze een degeneratie van het kraakbeen kunnen veroorzaken (Johnston, 1992).

Er bestaan veel neveneffecten maar gelukkig komen deze niet vaak voor. De meest frequente complicatie is gastritis wat zich uit door braken. Een ernstiger

maar minder voorkomende bijwerking is gastrointestinale ulceratie. In erge gevallen kan dit aanleiding geven tot een perforatie met ernstige bloedingen.

Men kan misoprostol, een synthetisch prostaglandine E analoog, toedienen ter preventie van ulceraties. Misoprostol verhoogt mucusproductie,

bicarbonaatproductie en bevordert de mucosale bloedvloei (Johnston, 1992).  Nog andere nadelen zijn een verminderde aggregatie van bloedplaatjes

 en de nefrotoxiciteit (Remedios et al., 1995). Het al dan niet voorkomen en de ergheid van de neveneffecten zijn afhankelijk van het type, de dosis en de

 frequentie van toediening van NSAID’s (Remedios et al., 1995).

 In de diergeneeskunde wordt voornamelijk gebruik gemaakt van volgende ontstekingsremmers: meloxicam (Metacamâ) en carprofen (Rimadylâ)

(Read, 2000). Deze twee hebben zeer goede analgetische werking en hebben een minimale toxiciteit (Read, 2000). Er is sinds kort ook een nieuw NSAID,

 tepoxaline (Zubrinâ), op de markt wat ook gebruikt kan worden.

· PSGAG’s

Polygesulfateerde glycosaminoglycanen (PSGAGs) en hyaluronzuur zijn chondroprotectieve stoffen die worden gebruikt bij honden en paarden met

kraakbeenletsels. Hun werking is nog niet volledig opgehelderd. Men veronderstelt dat PSGAG’s de destructieve proteasen in het synoviaalvocht remmen,

de proteoglycaansynthese stimuleren en de hyaluronzuursynthese verhogen. Hyaluronzuur is een belangrijke component van het gewrichtsvocht en heeft een

 gewrichtssmerende werking en is een bron van voeding voor het niet doorbloed kraakbeen (Johnston, 1992).

· Corticosteroïden

Als laatste optie voor de medicamenteuze behandeling van heupdysplasie is het gebruik van corticosteroïden. Ze worden meestal aangewend indien de patiënt

 niet reageert op NSAID’s. Corticosteroïden zijn zeer effectief voor de behandeling van acute ontstekingen. Hun werking is gebaseerd op het inhiberen van

 fosfolipase A2 en het verminderen van de productie van metalloproteasen. Men kan cortico’s parenteraal of intra-articulair toedienen.

Een nadeel van corticosteroïden is dat het een degeneratie van het kraakbeen geeft door het remmen van de proteoglycaansynthese en de kraakbeensynthese

 door chondrocyten. Intra-articulair gebruik van cortico’s kan resulteren in een iatrogene gewrichtsontsteking. Daardoor worden cortico’s best alleen gebruikt

 als laatste optie voor de behandeling van heupdysplasie (Johnston, 1992).

Bij een hoge graad van laxiteit, coxofemorale incongruentie, gewrichtsschade of osteoartrose, zal conservatieve en medicamenteuze behandeling niet effectief zijn.

 Op dit niveau moet een chirurgische behandeling in overweging gebracht worden (Johnston, 1992).

1.5.7.2. Chirurgische behandeling

Er zijn verschillende technieken beschreven voor de behandeling van heupdysplasie, maar de femurkopexcisie is toch de meest gebruikte techniek bij

 kleine rassen.

· Excisie van de femurkop en -nek

Fig.18. Excisie van de femurkop en  -nek (uit Lippincott, 1987)

à Definitie

Dit is een techniek waarbij de femurkop en -nek worden verwijderd waarna er een pseudogewricht wordt gevormd (Harasen, 2004).

Er zal zich bindweefsel vormen tussen de femur en het bekken waardoor het beenderig contact tussen de twee structuren wordt geëlimineerd.

Op deze manier wordt het pijnlijk gewricht weggenomen (van Bree et al., 2003).

à Chirurgische techniek

Men plaatst de patiënt in een laterale houding met de aangetaste heup bovenaan (Lippincott, 1987). Vanaf de dorsale mediaanlijn tot het kniegewricht maakt

 men klaar voor aseptische chirurgie. Een craniolaterale benadering van de heup is aan te raden omdat dan de meeste gluteusspieren intact blijven.

Dit is aangewezen omdat in deze spiergroep de afgezette femurhals steun moet vinden. Een ventrale benadering is minder traumatisch maar wordt zelden uitgevoerd

 (van Bree et al., 2003). 

Men snijdt de huid in ter hoogte van het heupgewricht. Men trekt de M. biceps femoris naar caudaal en de M. tensor fascia lata naar craniaal

 (Welch et al., 2002b). Er wordt een partiële incisie gemaakt in de pees van het diep deel van de M. gluteus en de gehele M. gluteus wordt naar craniaal

 getrokken. De M.vastus worden doorgesneden en naar ventraal omgeslagen om de osteotomieplaats van de femur vrij te prepareren (Welch et al., 2002b).

Hierna wordt het gewrichtkapsel ingesneden en men luxeert de heup. Als het ligamentum teres nog intact is moet men dit doorsnijden.

Hiervoor oefent men een laterale tractie uit op de trochanter major door middel van een forceps. Hierdoor wordt de femurkop gesubluxeerd wat het

doorsnijden van het ligament vergemakkelijkt (Welch et al., 2002b).  Dan draait men het been naar buiten zodanig dat de gewrichtslijn van de knie parallel

 loopt met de operatietafel. Men zoek de lijn van de ostectomieplaats loodrecht ten opzichte van de tafel ter hoogte van de overgang  van femurnek naar de

 metafyse van de femur (Welch et al., 2002b). Er worden drie gaten geboord langs de ostectomielijn. Met een osteotoom wordt dan de ostectomie vervolledigd.

Men kan eventueel ook werken met een oscillatorzaag. Nadat de femurkop en -nek verwijderd zijn, wordt het oppervlak gecontroleerd op eventuele

onregelmatigheden (Welch et al., 2002b).  Elke onregelmatigheid moet worden verwijderd met een rongeur. We hechten het kapsel. Men kan eventueel de

 M. gluteus over het acetabulum hechten indien mogelijk. Dan wordt de M. vastus lateralis gehecht en de diepe M. gluteus. Nadien worden de fascia, de

 subcutis en de huid  gehecht (Welch et al., 2002b).

Deze techniek wordt voornamelijk gebruikt bij kleinere rassen, (<20 kg).  Bij grote rassen is er door het gewicht een cranio-dorsale verplaatsing van de

proximale femur (Harasen, 2004).  Dit kan aanleiding geven tot een abnormale gang door verkorting van het lidmaat en een verminderde “range of motion”.

 We kunnen besluiten dat deze techniek meer kans op slagen heeft als de hond kleiner en minder zwaar is. Toch kunnen er ook goede resultaten bekomen

worden bij zwaardere honden (van Bree et al., 2003). Over het al dan niet gebruiken van een spierflap tussen de osteotomieplaats en het acetabulum bestaat

een controverse. Sommige chirurgen beweren dat het meer comfort geeft na de operatie en anderen vinden dat er te veel complicaties kunnen optreden

(Harasen, 2004). Het zou geen betere resultaten geven op langere termijn en wordt dan ook door het nog grotere trauma niet meer aangeraden (van Bree et al,

2003).

Fig. 19. De chirurgische techniek van de femurkop- en nekexcisie (naar Welch et al., 2002b)

 à Complicaties

Een verminderde range of motion, verkorting van het lidmaat en een kleinere  heuphoek bij staan zijn eventuele complicaties bij de excisie van de femurkop

 en -nek (Remedios et al., 1995). Deze kunnen aanleiding geven tot een abnormale gang  (Remedios et al., 1995; Harasen, 2004). Postoperatieve wondinfectie,

 pyrexie en oedeem zijn complicaties die voornamelijk voorkomen bij het gebruik van de spierflappen (Remedios et al., 1995).

à Voordelen

De voordelen van de excisie van de femurkop en -nek zijn dat het een gemakkelijke techniek is die niet duur is en goede resultaten heeft met weinig

postoperatieve complicaties (Harasen, 2004). De operatie kan om het even welk stadium van de aandoening worden uitgevoerd, maar meestal wacht men

 totdat er artrose en pijn merkbaar zijn. De revalidatie bij deze chirurgische techniek is niet gecompliceerd (Harasen, 2004).

à Postoperatief

Postoperatief moet men er voor zorgen dat het dier vlug terug zijn lidmaat gebruikt. Onmiddellijk na de operatie moet men 2-3 maal per dag het lidmaat passief

 strekken en buigen (Welch et al., 2002b). Aan de leiband buiten laten met beperkte beweging (Welch et al., 2002b). Nadat de draadjes verwijderd zijn

wordt actieve beweging zoals lopen en zwemmen aangeraden (Welch et al., 2002b). Meestal is er een gemakkelijke revalidatie. Honden met chronische

 heupdysplasie hebben vaak wel een langere revalidatie nodig door de aanwezige spieratrofie (Welch et al., 2002b; Harasen, 2004). Hierbij is postoperatieve

 revalidatie met oefeningen en zwemmen van groot belang (Harasen, 2004). Normaal begint het dier een beetje te steunen na 10 à 14 dagen (Harasen, 2004).

Na 3 weken zal het dier zijn geopereerde poot gedeeltelijk belasten en na 4 weken de poot actief gebruiken. Volledig herstel van de functie kan sterk variëren

 van enkele dagen tot acht maanden (Harasen, 2004). Bij kleine rassen is er meestal vlugger herstel. Indien de beide kanten moeten geopereerd worden laat men

best een 8 à 10 weken tussen. Indien het dier na deze periode zijn poot nog niet actief gebruikt, wordt de ingreep best nog wat uitgesteld. In gevallen waarbij het

dier aan twee kanten veel pijn heeft kan een bilaterale chirurgie in één keer overwogen worden (van Bree et al., 2003).

Fig. 20. Overzicht na het uitvoeren van een excisie van de femurkop en -nek (uit Lippincott, 1987)

à Prognose

De prognose hangt af van een aantal factoren zoals de handigheid van de chirurg, hoe lang de letsels reeds bestaan en hoe erg ze zijn. Honden met chronische

 heupdysplasie met erge pijn en spieratrofie hebben soms 6 maanden en meer nodig om te herstellen.

Hier is een postoperatieve revalidatie met oefening en zwemmen van groot belang (Harasen, 2004). De resultaten verschillen nogal naargelang de publicaties

die men leest. Dit heeft vooral te maken met de grootte van de hond (Harasen, 2004). Het volledige herstel van de functie bij kleine rassen is goed tot

excellent (95%) (Welch et al., 2002b; Harasen, 2004).

· Pectineus myotomie/myectomie

Fig. 21. Verloop van de M. pectineus. (uit  Matis, 1995)

De M. pectineus is één van de adductorspieren van het achterbeen. Het doorsnijden van deze spier leidt tot een verminderde adductie en een verhoogde

abductie. Ook is er een daling van de stress op het gewrichtskapsel en een verminderde spierspanning. In theorie geeft deze behandeling een beter congruentie

 van het coxofemorale gewrichten en minder pijn door het dalen van de druk van de femurkop op de dorsale rand van het acetabulum (Moses, 2000). 

Pectineus myotomie of myectomie is een controversiële behandeling voor heupdysplasie. Het is enkel een palliatieve methode dat de pijn vermindert maar

dus de aandoening niet geneest. Het vermijdt ook niet de verdere ontwikkeling van osteoartrose. Deze techniek wordt niet vaak meer uitgevoerd

 (van Bree et al., 2003).

·Bekkenkanteling (triple pelvic osteotomie “TPO”)

Fig. 22. Situatie na bekkenkanteling (uit Matis, 1995)

Het acetabulum wordt om zijn as gedraaid zodat het de femurkop terug beter omvat (Black, 2000).  Het doel van deze behandeling is de subluxatie

van de femurkop te corrigeren zodat de degeneratieve veranderingen niet verder kunnen evolueren (Black, 2000). Ze moet worden uitgevoerd vooraleer

het dier volwassen is en er degeneratieve veranderingen radiografisch zichtbaar zijn. Een tegenindicatie voor deze ingreep vormen radiografisch- of

klinische tekenen van erge gewrichtsdegeneratie, beschadigingen van de dorsale acetabulumrand en een ondiep acetabulum. Meestal wordt de techniek

toegepast bij middelmatige tot grote honden (Black, 2000). Deze techniek wordt weinig toegepast bij kleine rassen omdat de eenvoudigere

 femurkop en -nek excisie goede resultaten geeft bij deze kleinere rassen.

· Heupprothese (total hip replacement “THR”)

Fig. 23. Radiografische opname van een hond na THR  (uit Welch et al., 2002b)

Dit is de techniek bij uitstek voor grote honden met chronische heuppijn die niet in aanmerking komen voor de femurkop- en nekexcisie.

Sinds kort zijn er ook miniatuur protheses beschikbaar voor middelgrote en kleinere rassen (Warnock, 2003). Deze technisch moeilijke en

 dure ingreep is waarschijnlijk de beste behandeling voor honden met artrose als gevolg van heupdysplasie. Verschillende technieken werden beschreven.

 Er bestaan prothesen met cement en zonder cement. Heupprothesen kunnen enkel gezet worden bij volwassen dieren waar de epifysen gesloten zijn.

De meeste honden kunnen dus niet voor de leeftijd van 12 tot 14 maanden geopereerd worden. Het percentage van een succesvolle ingreep met

 “normale range of motion”, volledige belasting van het lidmaat en normale activiteit zonder pijn ligt op 92% (van Bree et al., 2003).

Voor de nieuwe miniatuurprotheses ligt dit percentage lager. Het kleine gestalte maakt sommige elementen van de chirurgische ingreep moeilijker.

De femorale instrumenten zijn vaak te groot en de acetabulaire ruimer is vaak inefficiënt. Maar met veel oefening en aangepast materiaal zou men

 het succespercentage van de grotere protheses evenaren (Warnock, 2003).

2. EIGEN ONDERZOEK

2.1. Probleemstelling

Over heupdysplasie bij kleine hondenrassen is er in de literatuur zeer weinig beschreven. Daarom is het interessant om een onderzoek te doen over het

voorkomen van heupdysplasie bij kleine hondenrassen. Hoe vaak komt het voor en welke rassen zijn het meest aangetast?

Wat is de klinische betekenis van heupdysplasie bij kleine rassen en welke behandeling is het meest aan te raden?

Het eigen onderzoek bestaat uit twee delen. Een eerste deel over honden met klinische  heupdysplasie en een tweede deel over honden met

heupdysplasie maar zonder klinische symptomen, aangeboden voor een ander orthopedisch probleem of voor een  officiële controle op heupdysplasie.

2.2. Kleine rassen met klinische heupdysplasie

2.2.1. Materiaal en methoden

Eerst is het van belang te definiëren wat men bedoelt met kleine rassen. Als kleine rassen hebben we alle hondenrassen genomen die volgens de standaard

minder dan 15 kg wegen (Verhoef, 2003).

Alle kleine rassen met klinische heupdysplasie werden in het computerbestand van de Faculteit diergeneeskunde te Merelbeke opgezocht en dit vanaf 1997

 tot eind 2004. Van deze patiënten werden alle dossiers doorgenomen en de radiografische bevindingen nagegaan. Ook is er contact opgenomen met de

eigenaars voor een verdere evaluatie van de toestand van het dier, de activiteit, de behandelingen die ingesteld zijn en het resultaat. Indien er een operatie

 heeft plaatsgevonden, is er gevraagd naar het herstel, de revalidatieperiode, de eventuele complicaties en het resultaat en de tevredenheid van de eigenaars.

2.2.2. Resultaten

2.2.2.1. Signalement

Er werden 19 patiënten met klinische heupdysplasie teruggevonden waarvan 12 mannelijke en 7 vrouwelijke. We zien dus een meerderheid van mannelijke

 patiënten in dit onderzoek. De rassen die het meeste voorkomen zijn de Engelse Cocker Spaniels en Dwergpoedels.

Tabel 3. Voorkomen van heupdysplasie bij de verschillende rassen

De leeftijd van aanbod was verschillend. De meeste honden (13) werden aangeboden voor een leeftijd van 5 jaar. De andere 6 honden kwamen op een

oudere leeftijd binnen in de kliniek.

Tabel 4. De leeftijd van aanbod in de kliniek

2.2.2.2. Radiografische bevindingen

Op de radiografische opname zag men 15 honden met erge heupdysplasie en 4 met een milde vorm. De radiografische tekenen waren ondiepe acetabuli,

afgeplatte femurkoppen en secundaire degeneratieve veranderingen. Er werden geen tekenen gevonden die zouden kunnen wijzen op Legg-Perthes.

Met uitzondering van één geval waren alle honden bilateraal aangetast. Wel was het vaak zo dat de ene kant erger aangetast was dan de andere.

Fig. 24. Radiografische opname van een dwergpoedel met  bilaterale heupdysplasie. De beide femurkoppen zijn afgeplat en deze bevinden zich

voor minder dan de helft binnen de aflijning van de margo acetabularis dorsalis. De beide acetabuli zijn ondiep. (Vakgroep Medische Beeldvorming

, Faculteit Diergeneeskunde, Gent, 2003)

2.2.2.3. Behandeling

De conservatieve behandeling bestond uit gecontroleerde beweging met ontstekingsremmers. Eventueel werd er fysiotherapie toegepast of gewichtscontrole

 gedaan indien nodig. Als chirurgische behandeling werd er een excisie van de femurkop en -nek uitgevoerd.

Er werden 13 honden werden conservatief behandeld. De meerderheid was matig tot goed met deze therapie. Bij enkele waren de resultaten van de conservatieve

 behandeling onbevredigend.

Bij 6 honden gebeurde er een excisie van de femurkop en -nek. Er werden goede resultaten bekomen bij al deze honden. Ze deden het veel beter dan voordien,

 konden weer mee op wandel en de pijn was verminderd. Bij drie honden was er wel een licht afwijkende gang zichtbaar na de operatie.

Fig. 25. Ventrodorsale radiografische opname van de heupen van een mannelijke   Mopshond van 3 jaar met bilaterale heupdysplasie

 (Vakgroep Medische Beeldvorming, Faculteit Diergeneeskunde, Gent, 2003)

A)     Preoperatief: beide acetabuli zijn ondiep en de femurkoppen zijn afgeplat. De linker femurkop wordt bijna niet meer omvat door het acetabulum.

Er is duidelijke subluxatie aanwezig. De rechter femurkop bevindt zich voor minder dan de helft in het acetabulum.

B)     Postoperatief: na het uitvoeren van een excisie van de femurkop en -nek links.

2.3. Kleine rassen met heupdysplasie zonder klinische symptomen

2.3.1. Materiaal en methoden

De kleine rassen werden opgezocht in de database van de officiële heupbeoordeling van de Nationale Commissie voor erfelijke skeletaandoeningen (NCSA)

 en dit vanaf 1997 tot eind 2004. Deze honden werden volgens de graad van heupdysplasie onderverdeeld in de verschillende klassen: A, B, C, D en E,

waarbij honden met perfecte heupen behoren tot klasse A en honden met zeer erge heupdysplasie behoren tot klasse E. Er werd nagegaan welke rassen het

frequentst aangeboden werden en welke het meest dysplastisch waren.

Ook werden alle patiënten opgezocht die in de kliniek aangeboden werden en waarbij toevallig heupdysplasie werd vastgesteld en dit van 1997 tot 2004.

Deze honden hadden geen klinische heupdysplasie maar vertoonden wel symptomen van een andere aandoening.

2.3.2. Resultaten

· De officiële heupbeoordeling

Bij de officiële heupbeoordeling worden er ook kleine rassen aangeboden en dit voornamelijk de Tibetaanse Terriër, de Polski Owczarek Nizinny maar

ook de Engelse Cocker Spaniel en de Coton de Tulear. Het is moeilijk om het percentage dysplastische honden per ras te vergelijken omdat er voor elk

 ras een verschil is van totaal aantal aangeboden honden. Van sommige rassen kon er geen percentage van heupdysplasie berekend worden omdat er maar

één of enkele aangeboden werden. Dit is te weinig om accuraat te zijn. Om het percentage van CHD te berekenen worden het aantal beoordelingen

 vanaf klasse C en hoger gedeeld door het totaal aantal beoordelingen per ras. Type B is geen perfecte heup, maar worden toch niet als dysplastisch beschouwd.

Tabel 5. De aangeboden kleine rassen en de officiële heupbeoordeling

Er zijn verschillende rassen met tamelijk hoge percentages CHD. De Espagneul Breton blijkt het meest dysplastisch (58.3%) te zijn.

Andere rassen met hoge percentages zijn: De Schnauzer, de Kerry Bleu Terriër, Kelpie, Engelse Cocker Spaniel Polski Owczarek Nizinny en de

 Coton de Tulear. De Tibetaanse Terriër heeft een laag percentage (8%) CHD. De meerderheid van de aangeboden honden is vrouwelijk.

· De kliniek

Er werd bij 7 honden heupdysplasie vastgesteld waaronder 3 Beagles, 2 Engelse Cocker Spaniels, 1 Dwergpoedel en 1 Franse Bulldog.

Bij 6 van de honden was er een bilaterale heupdysplasie. Bij 4 honden was er een lichte graad van heupdysplasie en bij 3 honden een erge graad.

Deze honden werden aangeboden voor kruisbandproblemen of patellaluxatie. Het manken loste op na behandeling. Er was dus een subklinische

heupdysplasie aanwezig.

2.4. Discussie

Op 5 jaar tijd werden er in de facultaire kliniek 19 gevallen van klinische heupdysplasie bij kleine rassen vastgesteld, wat een lage frequentie is.

Dit verklaart dat er in de literatuur weinig of geen gegevens zijn, in tegenstelling tot de grote rassen. Het is klinisch gezien een minder belangrijke aandoening

 bij kleine hondenrassen maar toch niet onbestaande.

We zien klinische heupdysplasie voornamelijk bij de Dwergpoedel en Engelse Cocker Spaniel. Maar ook werd er heupdysplasie vastgesteld bij de

Cavalier King Charles, Mopshond, Franse Bulldog, Jack Russel Terriër, Kooikerhondje, Griffon, Beagle, Shelti en Yorkshire Terriër.

Enkele van deze rassen zijn ook gepredisponeerd voor Legg-Perthes. Het is belangrijk Legg-Perthes-Calvé en heupdysplasie te onderscheiden omdat de

 behandeling van deze aandoeningen verschillend kan zijn. Bij heupdysplasie kan een conservatieve therapie tamelijk goede resultaten geven. Bij Legg-Perthes

 is dit meestal niet het geval is en zal een chirurgische ingreep vaak noodzakelijk zijn. Het is dus van belang om op de radiografische opnames een duidelijk

onderscheid te maken tussen heupdysplasie en Legg-Perthes. Bij geen enkele opname bestond hierover twijfel. Er werden geen radiografische tekenen gevonden

 die zouden kunnen wijzen op Legg-Perthes. Geen enkele femurkop was gecollabeerd. Er werden ook geen osteolytische zones teruggevonden ter hoogte van de

 femurkop. Wel waren er de typische kenmerken van heupdysplasie aanwezig. Op de heupfoto’s waren ondiepe acetabuli, afgeplatte femurkoppen en secundaire

 degeneratieve veranderingen te zien. Bijna alle honden waren bilateraal aangetast.

Bij 7 kleine honden werd er toevallig heupdysplasie vastgesteld in de kliniek. Hier waren de Beagle en de Engelse Cocker Spaniel de meest voorkomende

 rassen. Het is algemeen bekend dat heupdysplasie niet steeds klinisch tot uiting komt. Een bedenking die men kan maken is of het niet mogelijk is dat bij

kleine rassen heupdysplasie minder snel klinische symptomen geeft doordat de gewrichten minder gewicht moeten dragen. Daarom was het interessant om

na te gaan of er bij de officiële heupbeoordelingen veel dysplastische kleine rassen aanwezig waren. Er waren toch een aantal kleine rassen met

hoge dysplastische percentages zoals de Espagneul Breton, Schnauzer, Kerry Bleu Terriër, Kelpie, Engelse Cocker Spaniel, Polski Owczarek Nizinny

en de Coton de Tulear. De percentages zijn niet altijd zeer nauwkeurig omdat het soms ging over een klein aantal honden van een bepaald ras.

De percentages kunnen ook moeilijk vergeleken worden  omdat het aantal honden per ras verschillend is en voor sommige rassen maar één of enkele

honden werden aangeboden zodanig dat men geen of een weinig nauwkeurig percentage kon berekenen. Kleine hondenrassen hebben blijkbaar vaker

subklinische heupdysplasie dan klinische heupdysplasie. Soms werden er toch vrij ernstige klinische symptomen waargenomen. Dit is mogelijk van belang

voor de controle van fokdieren!

De kleine rassen met klinische symptomen hadden meestal een erge graad van heupdysplasie. Op de radiografische opnamen waren erge degeneratieve

veranderingen te zien. Bij de kleine rassen met heupdysplasie maar zonder klinische symptomen had de meerderheid een milde graad van heupdysplasie.

De femurkoppen waren afgeplat en de acetabuli waren ondiep, maar de degeneratieve veranderingen waren afwezig of mild.

 Als men heupdysplasie bij grote rassen vergelijkt met deze bij kleine rassen, ziet men dat de klinische symptomen bij kleine rassen en  grote rassen dezelfde

 zijn. Bij kleine rassen lijkt het toch vaker subklinisch voor te komen dan bij grote. Meer dan de helft van de kleine rassen werd aangeboden voor een

 leeftijd van 5 jaar. De leeftijd van aanbod is voor de grote honden vaker op heel jonge leeftijd. De meerderheid van de klinische gevallen is mannelijk en

dit is ook zo bij de grote rassen. De radiografische kenmerken zijn hetzelfde voor grote en kleine rassen.

Als behandeling kan men bij kleine rassen tamelijk goede resultaten bekomen met een conservatieve behandeling, maar de chirurgische excisie van de femurkop

en -nek geeft de beste resultaten. Bij grote rassen is een conservatieve behandeling soms minder succesvol dan deze bij kleine.

De excisie van de femurkop en -nek geeft bij grote rassen soms aanleiding tot een abnormale gang na de operatie. Bij grote rassen is daarom

 een heupprothese of bekkenkanteling meer aangewezen.

2.5. Besluit

We kunnen besluiten dat klinische heupdysplasie bij kleine rassen niet zo frequent voorkomt, maar dat er toch bepaalde kleine rassen zijn die meer

aangetast zijn dan andere. Bij de mannelijke individuen bleek meer heupdysplasie voor te komen dan bij de vrouwelijke. Als er heupdysplasie werd

vastgesteld was deze bijna altijd bilateraal. De beste resultaten werden bekomen met de chirurgische behandeling.

Ook niet klinische heupdysplasie komt voor bij kleine hondenrassen. Sommige kleine rassen worden aangeboden bij de officiële heupbeoordeling waarbij

 regelmatig heupdysplasie wordt vastgesteld.

LITERATUUR

Anonymous (2005a). Hip Dysplasia Statistics. Internetreferentie: http://www.offa.org/hipstatbreed.html

Anonymous (2005b). Hip dysplasia radiograph procedures. Internetreferentie: http://www.offa.org/hipproc.html

Anonymous (2005c). General Legg-Calve-Perthes information. Internetreferentie:  http://www.offa.org/leggperthinfo.html

Arnberg J. (1999). Recent information about hip dysplasia. Veterinary clinics of North America: small animal practice 29, 921-934.

Black A.P. (2000). Triple pelvic osteotomy for juvenile canine hip dysplasia. Australian Veterinary Journal 78, 820-821.

Corley E.A., Hogan P.M. (1985). Trends in hip dysplasia control: Analysis of radiographs submitted to the Orthopedic Foundation for Animals, 1974 to 1984.

 Journal of the American Veterinary Medical Association 187, 805-809.

Fries C.L., Remedios A.M., (1995). The pathogenesis and diagnosis of canine hip dysplasia: a review. Canadian Veterinary Journal 36, 494-502.

Fry T.R., Clark D. (1992). Canine hip dysplasia: clinical signs. Veterinary clinics of North America: small animal practice 22, 551-558.

Harasen G. (2004). The femoral head and neck ostectomy. Canadian Veterinary Journal  45, 163-164.

Henry G.A.  (1992). Radiographic development of canine hip dysplasia. Veterinary clinics of North America: small animal practice 22, 559-578.

Johnston S.A. (1992). Conservative and medical management of hip dysplasia. Veterinary clinics of North America: small animal practice 22, 595-606.

Jones D.G. (1985). Conditions of the canine hip joint. British Veterinary Journal 141, 554-563.

Kealy R.D., Olsson S.E., Monti K.L., Lawler D.F., Biery D.N., Helms R.W., Lust G., Smith G. K. (1992). Effects of limited food consumption on the

incidence of hip dysplasia in growing dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 201, 857-863.

Lippincott C.L. (1987). Excision arthroplasty of the femoral head and neck. Veterinary clinics of North America: small animal practice 17, 857-871.

Lust G. (1997). An overview of the pathogenesis of canine hip dysplasia.  Journal of the American Veterinary Medical Association  210, 1443-1445.

Matis U. (1995). Operationsverfahren bei Hüftgelenkdysplasie. Tierärztliche Praxis 23, 426-430.

Meutstege F.J. (1982). Hip dysplasia in dogs. Tijdschrift Diergeneeskunde 107, 26-29.

Morgan J.P. (1974). Hip dysplasia in the beagle: a radiographic study. Journal of the American Veterinary Medical Association 164, 496-498.

Moses A. (2002). Alternative surgical methods for treating juvenile canine hip dysplasia. Australian Veterinary Journal 48, 222-224.

Preu K.P., Blaurock H., Galle O. (1975). Zur Hüftgelenksdysplasie beim Beagle-Hund. Berliner und Munchener tierarztliche Wochenschrift 88, 271-275.

Read R.A. (2000). Conservative management of juvenile canine hip dysplasia. Australian Veterinary Journal 78, 818-819.

Remedios A.M., Fries C.L. (1995). Treatment of canine hip dysplasia: A review. Canadian Veterinary Journal 36, 503-509.

Rettenmaier J.L., Keller G.G., LattimerJ.C., Corley E.A., Ellersieck M.R. (2002). Prevalence of canine hip dysplasia in a veterinary teaching hospital population.

Veterinary radiology and ultrasound 43, 313-318.

Roperto F., Papparella S., Crovace A. (1992). Legg-Calvé-Perthes disease in dogs: Histological and ultrastructural investigations. Journal of the American

Hospital Association 28, 156-162.

Smith G.K. (1997). Advances in diagnosing canine hip dysplasia. Journal of the American Veterinary Medical Association 210, 1451-1457.

Smith G.K.; Mayhew P.D., Kapatkin A.S., McKelvie P.J., Shofer F.S., Gregor T.P. (2001). Evaluation of risk factors for degenerative joint disease

associated with hip dysplasia in German Shepherd Dogs, Golden Retrievers, and Rottweilers. Journal of the American Veterinary Medical Association 219,

1719-1724.

Todhunter R.J., Acland G.M., Olivier M., Williams A.J., Vernier-Singer M., Burton- Wurster N., Farese J.P., Gröhn Y.T., Gilbert R.O., Dykens N.L.,

Lust G, (1999). An outcrossed canine pedigree for linkage analysis of hip dysplasia. The Journal of Heredity 90, 83-92.

Tomlinson J.L., Johnson J.C. (2000). Quantification of measurement of femoral head coverage and Norberg angle within and among four breeds of dogs.

American Journal of Veterinary Research 61, 1492-1499.

van Bree H., de Rooster H., Gielen I., Van Ryssen B., Verleyen P. (2003). Heupdysplasie. Orthopedie van de kleine huisdieren.

Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 87-99.

Verhoef J.J. (2003). De grote honden encyclopedie. 2nd edition. Rebo productions, p. 1-533.

Verschooten F. (1998). Heupdysplasie. Röntgentechniek en radiodiagnose van het skelet van de huisdieren. Cursus Faculteit diergeneeskunde,

Gent, p. 202-211.

Warnock J.J. (2003). Retrospective analysis of canine miniature total hip prostheses. Veterinary surgery 32, 285-291.

Welch T., Hedlund C.S., Hulse D.A., Johnson A.L., Seim H.B., Willard M.D., Carroll G.L. (2002a). Femoral physeal fractures. Small animal surgery.

2nd edition. Mosby. p.996-1004.

Welch T., Hedlund C.S., Hulse D.A., Johnson A.L., Seim H.B., Willard M.D., Carroll G.L. (2002b). Hip dysplasia. Small animal surgery. 2nd edition.

 Mosby. p.1093-1102.

Welch T., Hedlund C.S., Hulse D.A., Johnson A.L., Seim H.B., Willard M.D., Carroll G.L.  (2002c). Coxofemoral luxation. Small animal surgery.

2nd edition. Mosby. p.1102-1109.

Welch T., Hedlund C.S., Hulse D.A., Johnson A.L., Seim H.B., Willard M.D., Carroll G.L.  (2002d). Legg-perthes disease. Small animal surgery.

2nd edition. Mosby. p.1109-1110.

COPYRIGHT

De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik.

Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden

en van deze website bij het aanhalen van resultaten van dit afstudeerwerk.

Op verzoek kan een een zip.format of word.doc bestand gedownload worden u kunt dit aanvragen via de webmaster klik hier